8.3.10(2). (Centraal) auditieve verwerkingstests (Neijenhuis, Snik, Stollman, Simkens)

Dit hoofdstuk wordt binnen enkele maanden (vanaf april 2012) vernieuwd. Een reeds vernieuwd onderdeel staat nu als Par.4 in Hfdst.8.4.2. Dit gedeelte wordt overgeplaats naar het voorliggende hoofdstuk.

Inhoud:

8.3.10.1(2). Inleiding

8.3.10.2(2). Wat is een 'auditief verwerkingsprobleem'?

8.3.10.3(2). (Centraal) auditieve verwerkingstests – achtergronden en keuzes

8.3.10.4(2). Vormgeving

8.3.10.5(2). Onderzoek en behandeling

8.3.10.6(2). Verwijzingen en link naar Niveau 3

8.3.10.1(2). Inleiding

(Centraal) auditieve verwerkingstests[1] - het onderwerp van dit hoofdstuk - zijn ontwikkeld ten behoeve van de diagnostiek van auditieve verwerkingsproblemen. De 'auditieve verwerking' is voor velen een gebied met diffuse grenzen, zowel in de richting van het horen (de grens tussen 'centrale' en 'perifere' verwerking) als naar de taal (de afbakening tussen een auditief verwerkingsprobleem en een spraak-taal stoornis. Echter, ook de 'problemen' zelf, zoals ze zich voordoen, lijken gebaat bij een gestructureerde – modelmatige - beschrijving.

We beginnen daarom dit hoofdstuk met het weergeven van bestaande omschrijvingen van een 'auditief verwerkingsprobleem', teneinde daaruit een meer of minder precieze omschrijving of definitie te destilleren. Daarna wordt ingegaan op een aantal tests die gebruikt worden bij de diagnostisering van deze problemen en op de wijze waarop deze worden toegepast. Tot slot worden behandelingstrategieën voor auditieve verwerkingsproblemen besproken.

8.3.10.2(2). Wat is een 'auditief verwerkingsprobleem'?

Het belangrijkste aanknopingspunt ('houvast') bij de beoordeling van de vraag of er sprake is van een auditief verwerkingsprobleem is de aanwezigheid van de klachten bij afwezigheid van een significant gehoorverlies. Dit betekent overigens niet dat bij gehoorverliezen boven de 20 à 30 dB alle problemen ineens geheel door het gehoorverlies worden veroorzaakt. Mensen met een auditief verwerkingsprobleem (AVP) hebben problemen met het uitvoeren van meer complexe – auditieve – taken, zoals het selecteren van signalen (spraak) temidden van andere, het combineren en/of integreren van (spraak)signalen en het waarnemen of verwerken van gestoorde signalen.

De tweede afbakening betreft die naar de achterstanden c.q. stoornissen in de algemene ontwikkeling en/of de ontwikkeling van spraak en taal. Kinderen met auditieve verwerkingsproblemen kunnen de volgende 'bijkomende' problemen hebben:

• Snel afgeleid zijn en hyperactiviteit
• Korte aandachtsspanne
• Slecht auditief geheugen, met name voor linguïstisch complex materiaal
• Moeite met het begrijpen van verbale opdrachten;
• Slechte leerprestaties en leesproblemen vanwege problemen met het koppelen van klanken met letters ('auditief-fonetische verwar­ring').

De vraag is of de auditieve verwerkingsproblemen – in de boven gegeven strikte definitie - veroorzaakt worden dóór, of zelfs deel uitmaken ván een ontwikkelingsstoornis (zoals ADHD[3], met een effect op aandacht en concentratie) van een spraak-taal probleem (zoals een verbale ontwikkelingsdyspraxie en een primaire taalstoornis) of van een leerprobleem (zoals dyslexie). De beantwoording van deze vraag heeft in de afgelopen tientallen jaren tot controversiële resultaten in de literatuur geleid. Als voorbeeld - m.b.t. de relatie tussen auditieve verwerkingsproblemen en specifieke (primaire) taalstoornissen - worden studies genoemd waarin aangetoond wordt dat de gevonden auditieve problemen veroorzaakt worden door een specifieke taalstoornis. Er zijn echter ook studies waarin het tegendeel geconcludeerd wordt: de taalstoornis wordt (mede) veroorzaakt door een auditief probleem.

Niettemin is er in de literatuur voldoende bewijs voor het bestaan van specifieke auditieve verwerkingsproblemen. Deze zijn aangetoond bij volwassenen en kinderen met laesies van het centraal auditieve systeem en vaak wordt melding gemaakt van personen met klachten over de auditieve waarneming, waarbij andere vaardigheden geen problemen opleveren. Tot slot is bekend dat ouderen in toenemende mate problemen krijgen met auditieve verwerking welke niet alleen gerelateerd lijken te zijn aan een achteruitgang van het perifere gehoororgaan.

De oorzaak van auditieve verwerkingsproblemen is meestal niet te achterhalen. Mogelijkheden zijn neurologische aandoeningen, verouderingsprocessen, cognitieve tekortkomingen en taalproblemen.

8.3.10.3(2). Centraal) auditieve verwerkingstests – achtergronden en keuzes

Uitgangspunt bij de ontwikkeling van auditieve verwerkingstests is het feit dat verwerkingsproblemen eerder opgespoord kunnen worden als er hogere eisen worden gesteld aan de auditieve verwerking. Dit betekent, – in het licht van het voorafgaande – dat de tests gericht moeten zijn op het uitvoeren van meer complexe taken, zoals het selecteren van signalen temidden van andere, het combineren en/of integreren van (spraak)signalen en het waarnemen of verwerken van gestoorde signalen. In aanmerking komen dan de volgende auditieve taken:

1. Auditieve integratie en separatie. Het herkennen van dichotisch aangeboden spraak, waarbij elk oor tegelijkertijd een verschillend signaal aangeboden krijgt. Men test op deze wijze of de oren ook onafhankelijk van elkaar het betreffende spraaksignaal herkennen.
2. Auditieve temporele ordening. Het herkennen van ordening in een temporele patroon. Dit betreft het waarnemen van tijdsverschillen, b.v. het verschil tussen lang- en kortdurende pieptonen.
3. Auditieve ‘closure’. Het herkennen van monauraal aangeboden laag-redundante spraak. Hierbij is informatie uit het aangeboden ’spraaksignaal verwijderd, b.v. door bepaalde frequenties uit het spraaksignaal weg te filteren. Bij voldoende (intrinsieke) redundantie van het auditieve systeem zelf zou het verstaan van laag-redundante spraak geen problemen hoeven opleveren.
4. Binaurale interactie. Het combineren en interpreteren van twee, aan elk oor afzonderlijk aangeboden signalen, tot een betekenisvol geheel. Met bepaalt op deze wijze de mate van samenwerking tussen de oren.

Deze typen taken vindt men terug in de auditieve tests die in het verleden toegepast werden bij de diagnostiek in verband met het vaststellen van hersenstamtumoren. Zie hiervoor niveau 3 van dit hoofdstuk en Hfdst.8.3.5(2).

In Nederland zijn twee testbatterijen voor de auditieve verwerkingsvaardigheden in gebruik: de Nijmeegse testbatterij voor auditieve verwerkingsproblemen (Neijenhuis, 2003) en de auditieve tests voor basisschoolkinderen (Simkens en Verhoeven, 2000). Een derde testbatterij, geschikt voor kleuters, is in ontwikkeling.

Tabel 1: Overzicht van Nederlandstalige testbatterijen voor de diagnostiek van auditieve verwerkingsproblemen, gerangschikt naar verschillende auditieve testcategorieën.

Voorheen werd soms ook de bekende spraak-in-ruis test van Plomp gebruikt. Hierbij worden zinnen aangeboden in een achtergrond van ruis. Het niveau van de zinnen wordt volgens een bepaald protocol verhoogd en verlaagd om uiteindelijk een spraakverstaansdrempel te berekenen. Resultante is de signaal-ruis verhouding, waarbij de zinnen voor 50% worden verstaan. Deze test wordt tevens gebruikt om de invloed van een perifeer gehoorverlies op het spraakverstaan in rumoer te bepalen.

In het buitenland zijn reeds diverse centraal auditieve testbatterijen beschikbaar. Een van de bekendste is de SCAN. Deze is ontwikkeld voor kinderen. De batterij bevat een 'Gefilterde Spraak Test', een 'Woorden in Ruis Test', een 'Competerende Woorden Test' en een 'Competerende Zinnen Test'. Inmiddels is er ook een versie voor adolescenten en volwassenen (SCAN-A). Recentelijk heeft er een aanpassing plaatsgevonden, zodat de tests geschikt zijn voor afname bij kinderen vanaf 5 jaar, de SCAN-C. Deze bevat dezelfde tests als de SCAN en de SCAN-A. Zie voor literatuur niveau 3.

Samenvattend kan gesteld worden dat er verschillende typen – Nederlandstalige – tests beschikbaar zijn die toegepast kunnen worden bij het onderzoek naar centraal auditieve verwerkingsproblemen. Tot voor kort was er echter geen sprake van afstemming en validering en waren de tests in het algemeen niet geschikt voor personen beneden 12 jaar.

8.3.10.4(2). Vormgeving

• De herkenning van woorden in ruis. Dus geen zinnen zoals bij spraak-in-ruis test volgens Plomp.
• De 'Binaurale Fusie Test'. Hierbij worden de lage frequenties van een woord aan het ene oor en de hoge frequenties aan het andere oor aangeboden. Bij een goede samenwerking van de oren wordt het woord verstaan.
• Een 'Gefilterde Spraak Test'. Slechts de lagere frequenties van het spraaksignaal worden aangeboden. In de meeste gevallen is het woord dan nog net verstaanbaar.

In een later stadium is deze batterij aangevuld met:

• De 'Categorale Spraakwaarnemingstest van Groenen'. Deze betreft het waarnemen van subtiele klankonderscheiden (b-d, b-p).

In een valideringsonderzoek is aangetoond dat een batterij van deze vier tests in staat is om kinderen zonder luisterproblemen te onderscheiden van kinderen met spraak- en taalproblemen, die o.a. luisterproblemen vertoonden.

In een vervolg hierop is een uitgebreidere testbatterij samengesteld met het oog op – mede – toepassing bij volwassenen. Bij de samenstelling werd gebruik gemaakt van ervaringen en informatie uit de literatuur. Deze testbatterij (de ‘Nijmeegse testbatterij voor auditieve verwerkingsproblemen’) bevat:

• De 'Spraak-in-Ruis Test' volgens Plomp (toepasbaar vanaf 12 jaar)
  Zinnen worden aangeboden in een achtergrondgeruis. Bepaald wordt op welk niveau van de spraak 50% verstaanbaarheid wordt behaald.



• Een 'Woorden-in-Ruis Test'
  Woorden worden aangeboden, in een achtergrondgeruis. Per oor wordt een % correct-score berekend voor twee signaal-ruis condities: -2 dB en –5 dB.



• Een 'Gefilterde Spraak Test'
  Woorden zijn gefilterd in een hoge en lage frequentieband. Beide banden worden gezamenlijk aan een oor aangeboden. Per oor wordt een % correctscore berekend.



• Een 'Binaurale Fusie Test'
  De hoge en lage frequenties van de spraak worden elk aan een oor afzonderlijk aangeboden. De combinatie van deze twee frequentiebanden geeft woordverstaan.



• Een 'Patroonherkenningstest'
  Sequenties van drie tonen worden aangeboden. De luisteraar geeft aan welk patroon gehoord werd, bijv. 'hoog-laag-hoog' of 'kort-kort-lang'.



• Een 'Dichotische Digit Test'[4]
  Zes cijfers worden aangeboden, drie aan het ene oor en tegelijkertijd drie aan het andere oor. De luisteraar noemt zoveel mogelijk gehoorde cijfers. Per oor wordt een % correct-score berekend.



• Een 'Categorale Spraakwaarnemingstest' (toegepast tót 12 jaar)
  De waarneming van subtiele klankverschillen tussen b-d en b-p wordt gemeten met behulp van spraakcontinua. In de eerste taak worden stimuli benoemd (bak, dak, pak), in de tweede taak wordt beoordeeld of ze hetzelfde of verschillend zijn.

Deze testbatterij is in eerste instantie afgenomen bij volwassenen en vervolgens in licht aangepaste vorm afgenomen bij kinderen vanaf 8 jaar. Normen zijn hiermee verkregen en afname van de tests bij personen met vermoedelijke auditieve verwerkingsproblemen heeft de betrouwbaarheid en sensitiviteit van de tests aangetoond. Men lette er op dat elk van deze tests weer uit verschillende sub-tests bestaat.

Bij de volwassenen is gebleken, dat iedere persoon met auditieve problemen een verschillend scoreprofiel laat zien, waardoor het bepalen van diagnostische criteria bemoeilijkt wordt. Bij de kinderen bleken er duidelijke leeftijdseffecten zichtbaar. Ook scoorden de kinderen lager dan de volwassenen en vertoonden de scores meer variatie. In de 'Dichotische Digit Test' is een zogenaamd rechter oorvoordeel zichtbaar. Dit betekent dat spraak, aangeboden aan het rechter oor, gemakkelijker verwerkt wordt dan signalen, aangeboden aan het linker oor. Via het rechter oor is namelijk een directe verbinding met de linker hemisfeer, waarin zich het taalcentrum bevindt.

8.3.10.5(2). Onderzoek en behandeling

Onderzoek
Voor de diagnostisering van auditieve verwerkingsproblemen wordt, na de afname van een uitgebreide anamnese en het verrichten van standaard toon- en spraakaudiometrie, doorgaans gebruik gemaakt van een van de boven beschreven testbatterijen. Bij kinderen wordt vaak een onderzoek naar de spraak- en taalontwikkeling en algemene ontwikkeling verricht, omdat de problemen dan in een breder kader geplaatst kunnen worden.

De diagnose van auditieve verwerkingsproblemen wordt dus per definitie gesteld in een multidisciplinaire setting. Wanneer de prestaties op de auditieve tests afwijken ten opzichte van die van de spraak/taal- en intelligentietests kan men concluderen dat er zich een (centraal) auditief probleem voordoet. In de praktijk blijkt meestal dat het auditief verwerkingsprobleem optreedt in combinatie met taalproblemen en/of aandachtsproblemen.

In Fig.1 wordt een voorbeeld gegeven van de resultaten bij een - volwassen - proefpersoon met afwijkende scores op de verschillende onderdelen van de 'Spraak-in-Ruis Test' (zinnen in ruis en woorden in ruis) en normale scores op de overige categorieën tests. Deze persoon had klachten op het gebied van spraakverstaan in rumoer, ondanks een normaal toon- en spraakaudiogram. De pijlen onder de grafiek geven de testonderdelen aan, waarop onvoldoende werd gescoord, d.w.z. de beneden percentiel 10 t.o.v. een controlegroep van 28 normaalhorende volwassenen. Het probleem is dus zeer specifiek.

Fig.1. Resultaten van een proefpersoon met afwijkende scores op de 'Spraak-in-Ruis Test' en normale scores op de overige tests. Deze persoon had klachten op het gebied van spraakverstaan in rumoer, ondanks een normaal toon- en spraakaudiogram. De pijlen onder de grafiek geven de testonderdelen aan, waarop onvoldoende werd gescoord, d.w.z beneden percentiel 10 t.o.v. een controlegroep van 28 normaalhorende volwassenen; de nummers onderaan het diagram geven de verschillende subtests aan.

Monaurale tests in ruis

1. Plomp-test met stationaire ruis (rechts)
2. Plomp-test met fluctuerende ruis (rechts)

Woorden-in-ruis, percentage correct bij:

3. S/N rechts -2 dB
4. S/N rechts -5 dB
5. S/N links -2 dB
6. S/N links -5 dB

Monaurale tests zonder ruis, percentage correct

7. Gefilterde spraak, rechts
8. Gefilterde spraak, links

Binaurale tests

Dichotische digits, percentage correct:

9. Rechts
10. Links
11. Totaal, links + rechts

Fusietest:

12. Binauraal
13. Verschilscore binaurale-monaurale conditie (gefilterde spraak)

Nonverbale tests

14. Frequentiepatroonherkenning
15. Duurpatroonherkenning
16. Backward masking
17. Simultaneous masking
18. Verschilscores backward-simultaneous masking

Fig.2 geeft boxplots van de scores voor twee controlegroepen, volwassenen (onderste figuur) en kinderen (bovenste figuur) op de Dichotische Digit Test. De blokjes geven aan waar de scores van 50% van de groepen zich bevinden. De uiteinden met de horizontale lijnen geven de hoogste en laagste scores weer.

Fig. 2. Boxplots van de scores van volwassenen (onder) en kinderen (boven) op de Dichotische Digit Test; de blokjes geven aan waar de scores van 50% van de groep zich bevinden; de uiteinden met de horizontale lijnen geven de hoogste en laagste scores weer.

Mogelijkheden voor behandeling
Er zijn, voor zover bekend, in Nederland geen specifieke behandelmethoden voor auditieve verwerkingsproblemen. Vaak worden er naar aanleiding van de diagnose adviezen gegeven aan de betreffende persoon en zijn/haar omgeving. Dit kunnen dezelfde adviezen zijn als aan slechthorende personen gegeven worden, zoals gebruik te maken van spraakafzien, een goede positie te kiezen ten opzichte van de spreker, een zo gunstig mogelijke akoestiek te creëren.

Kinderen kunnen gebaat zijn bij auditieve training, maar ook bij stimulatie van de taalvaardigheid. Dit kan er toe leiden dat compenserende strategieën toegepast moeten worden. Het luisteren zal dan gemakkelijker worden, want gemiste woorden en/of klanken kunnen dan 'ingevuld' worden vanuit de grotere taalkennis. De ervaring is ook dat het gebruik van solo-apparatuur[5] in sommige gevallen ondersteuning biedt.

8.3.10.6(2). Verwijzingen

Voor meer informatie en voor literatuur zie niveau 3.

[1] Het begrip 'centraal' ('centraal auditieve problemen' en 'centraal auditieve tests') komt in de audiologie in twee betekenissen voor. In de eerste betekenis gaat het om een vermindering van de spraakdiscriminatie als gevolg van een ruimte-innemend proces in de hersenen (tumor, meestal bij volwassenen). In de tweede betekenis staat de vermindering van het discriminatievermogen m.b.t. spraak in het kader van een al (secundaire) dan niet (primaire) op een gehoorverlies terug te voeren spraak- en taalstoornis. Deze treedt vooral bij kinderen op. In dit hoofdstuk wordt 'centraal' in de tweede betekenis gebruikt.

[2] Opmerking van de eindredacteur: In plaats van de term 'Central Auditory Processing Disorder' (CAPD zou men in het licht van bovenstaande misschien beter de term 'Multi Signal Processing Disorder (MSPD) kunnen gebruiken. Men betrekt dan het centraal auditieve probleem op meer complexe auditieve signalen. De scheiding is echter niet strikt, want ook het uitvoeren van een relatief ongecompliceerde taak als het verstaan van zinnen in een stille omgeving kan een probleem zijn, wanneer de zinnen te snel worden uitgesproken.

[3] 'Attention Deficit and Hyperactivity Disorders'

[4] Bij de 'Dichotische Digit Test' worden 3 cijfers aangeboden aan het linker oor en tegelijkertijd 3 andere cijfers aan het rechter oor. De proefpersoon wordt gevraagd om zoveel mogelijk cijfers op te noemen.

[5] Hierbij ontvangt de luisteraar via een hoofdtelefoon het stemgeluid van de (microfoon van de) spreker en kan de invloed van omgevingslawaai en ruimte-akoestiek aanzienlijk verminderd worden.